Lenfadenopatili Hastaya Klinik Yaklaşım
Lenf nodları vücudumuzda çok sayıda bulunurlar ve lenfatik sistemin en büyük kısmını oluştururlar. Sayıları yaklaşık 500-600 tanedir. Bir lenf nodunda korteks, parakorteks ve medulla bölgeleri bulunur. Nodun etrafını bir kapsül sarar ve septumlarla bölünmüştür. Lenf nodunun parakorteks bölgesinde daha çok T lenfositler, korteks bölgesinde ise daha çok B lenfositler bulunur. Medullasındaysa histiyosit, monosit gibi mononükleer fagositik hücreler vardır. Bu bilgiye dayanarak lenfomanın köken aldığı bölgenin lenfomanın tipini etkileyeceğini söyleyebiliriz. Normal bir lenf bezi yaklaşık 1-2 mm boyundadır. Lenfadenopati, lenf bezinin büyümesi demektir. Bu büyümeye bağlı olarak lenf bezinin boyu bazen santimetrelerle ifade edilebilecek duruma gelir. Lenfadenopatide lenf nodunda hissedilen ağrı çoğunlukla lenf nodunun hızlıca büyümesi nedeniyle kapsülün gerilmesinden kaynaklanır. Lenfadenopatili hastalar sıklıkla ellerine beze geldiğini belirterek hastaneye başvururlar. Bazen lenf nodları fazlaca büyüyüp birbirleriyle birleşebilirler. Bu duruma konglomera lenfadenopati denir. Lenf nodları boyun, toraks, abdomen, inguinal bölge ve aksillada çok sayıda bulunurlar. Bütün lenf nodlarında patolojik durumlara bağlı lenfadenopatiler görülebilir. Ancak submandibuler, aksillar ve inguinal lenf nodları genellikle reaktif halde bulundukları için bu bölgelerdeki lenfadenopatiler bazen normal kabul edilebilir. Lenfadenopatiler çocuklarda daha sık görülür. (Çocuk hastalarımızda özellikle mikrolenfadenopatiler çok sık görülür.) Çocuklarda lenfadenopati büyük çoğunlukla enfeksiyon ilişkilidir. 12 yaş altı bireylerde 20 yaş üstündekilere göre 2 kat daha fazla lenfoid doku vardır.Lenfadenopatinin Genel Nedenleri:
Lenfadenopatiye en sık enfeksiyonlar neden olur. Bunun dışında hematopoetik hastalıklar,kollojen doku hastalıkları, aşırı duyarlılık reaksiyonları ve kanserlerde de lenfadenopati
görülebilir. Solid kanserler en çok lenf nodlarına metastaz yapar.
Lenfadenopatinin genel nedenleri akılda kalması için CHICAGO şeklinde kodlanır.
Canser (Kanser): Non-Hodgkin lenfoma, Hodgkin lenfoma, AL, KL, WM ve
mastositoz gibi hastalıklarda; meme, akciğer ve prostatın solid organ tümörlerinde
lenfadenopati görülebilir.
Hypersensitivity (Hipersensitive): SH, İlaç aşılama, DPH, CBM, silikon vs. gibi
hipersensitive reaksiyonlarında lenfadenopati görülebilir.
Infection (Enfeksiyon): Viral, bakteriyel, klamidyal, fungal enfeksiyonlarda;
riketsiya, helmint ve protozoon enfeksiyonlarında lenfadenopati görülebilir.
Collagen Vasc Disease (Kollojen Doku Hastalıkları): Romatoid artrit, sistemik
lupus, dermato, miks konnektiv doku hastalığı, Sjörgen sendromu gibi nedenlerle
lenfadenopati görülebilir.
Atypical Lymphoproliferative Disorders (Atipik LPD’ler): CD, AILD,
angiosentrik İPH, LG, WG gibi hastalıklarda lenfadenopati görülebilir.
Granulomatous (Granülomatöz Hastalıklar): Tüberküloz, histoplazmozis,
mikobakteriyel enfeksiyonlar, kriptokok, silikozis, berilyozis, kedi tırmığı hastalığı
gibi granülomatöz hastalıklarda da lenfadenopati görülebilir. Bunlardan tüberküloza
özellikle dikkat etmemiz gerekir. Tüberküloz Türkiye’de hala önemli bir lenfadenopati
sebebidir. Tüberküloz tablosunda hastada lenfadenopati dışında, ateş ve kilo kaybı da
bulunur.
Others: İnflamatuvar psödotümörler, Kikuchi, SH, RD gibi etkenler de lenfadenopati
yapabilir.
Lenfadenopatiye Neden Olan İlaçlar:
Bunun dışında bazı ilaçlar da lenfadenopati tablosu oluşturabilir:Allopurinol: En sık lenfadenopati yapan ilaçtır. Ürik asit yüksekliği için gut hastalarında
kullanılan bir ilaçtır.
Atenolol: Hipertansiyon hastalarında kullanılır. β blokördür.
Penisilin ve Sefalosporinler: Enfeksiyon tedavisinde sıklıkla kullandığımız iki antibiyotiktir.
Lenfadenopati yapabilir.
(Bunun dışında akaptopril, hidralazin, fenitoin, karbamazepin ve TMP-SMX de lenfadenopati
yapabilir.)
Lenfadenopatisi Olan Hastaya Yaklaşım:
Bir hastada lenfadenopati saptadığımızda genellikle eşlik eden durumları değerlendiririz ve budurumlar üzerinden ayırıcı tanıya gitmeye çalışırız.
Lenfadenopatinin en sık sebebi enfeksiyonlardır. Enfeksiyonlar içinden en sık lenfadenopati
yapanlar ise enfeksiyoz mononükleoz, toksoplazmozis, bruselloz, sekonder sifiliz, tüberküloz
ve HIV enfeksiyonlarıdır.
Bu enfeksiyon etkenleri arasından tahmin yaparken öncelikle eşlik eden diğer bulguları
değerlendiririz. Örneğin Bruselloz ülkemizde endemiktir. Bir hastada çiğ süt veya bundan
yapılan süt ürünlerinin tüketiminden sonra eklem ağrıları, ondülan ateş ve yaygın
lenfadenopati görülüyorsa tablo aklımıza Brucellozu getirir. Bunun dışında görülme sıklığı da
bir yol gösterici olabilmektedir. Örneğin lenfadenopatinin kaynağının cinsel yolla bulaşan bir
hastalık olduğunu düşünüyorsak HIV olma olasılığı sekonder sifiliz olma olasılığından
yüksektir.
Lenfomalar başta olmak üzere hematopoetik hastalıklarda da lenfadenopati görülebilmektedir.
Lenfomalar sıklıkla tüberkülozla benzer tablo oluşturmaktadır, bu nedenle aralarında ayırıcı
tanıya gidilmelidir.
Kollojen doku hastalıkları lenfadenopatilerin bir diğer sebebidir. Ayırıcı tanıda yine eşlik
eden belirtileri kullanırız. Örneğin yüzünde malar döküntüyle gelen, eklem ağrısı olan bir
kadındaki lenfadenopati bizi sistemik lupus eritematozusa yönlendirir. Sürekli eklem ağrısı,
sabah tutukluğu, simetrik eklem tutulumu gibi durumlara eşlik eden lenfadenopatiyse
romatoid artriti düşündürür. Eğer bilateral lenfadenopati varsa sarkoidozu düşünmemiz
gerekir!!
Hipertiroidi gibi bazı endokrin ve metabolik hastalıklar da lenfadenopatiye neden
olabilmektedir.
Lenfadenopatili bir hastaya tanı koyarken gereksiz testlerden olabildiğince kaçınmamız
gerekmektedir. Çünkü bu testler bazen bizi tanıdan uzaklaştırıp hastaya gereksiz müdahalede
bulunmamıza neden olabilir.
Lenfadenopatide anamnez ve fizik muayene çoğu duruma göre önem kazanmış durumdadır.
Bazen tek başına bile tanı koydurabilmektedir.
Lenfadenopatili bir hastanın anamnezini alırken:
⁕ Lenfadenopatinin ne zamandır olduğu sorgulamalıyız. Lenfadenopati 3-4 haftadan uzun
sürdüyse patolojik olma ihtimali daha yüksektir.
⁕ Hastamızda lenf nodunda hassasiyet veya ağrı var mı öğrenmeliyiz. Eğer lenf nodunda ağrı
görüyorsak bunun sıklıkla enfeksiyona bağlı hızlı büyümeyle, kapsülün gerilmesine bağlı
olduğunu düşünürüz. Ancak bazen malign durumlarda da nekroza ve lenf nodunun içine
kanamaya bağlı olarak ağrı oluşabilmektedir.
⁕ Hastamızda lenfadenopatiye eşlik eden bulguları öğrenmeliyiz. Ateş, gece terlemesi, kilo
kaybı gibi bulgular bizi lenfomalara ve tüberküloza yönlendirir. Ama örneğin bir böcek ısırığı
durumunda Lyme hastalığına yönelebiliriz. Ya da hayvan teması varsa buna uygun hastalıklar
akla getirilebilir.
⁕ Lenfadenopatili bir hastamızda yaş faktörü de önemlidir. Yaş arttıkça lenfadenopatinin
malignite kaynaklı olma ihtimali artar. Örneğin 40 yaşın üzerinde, subclavicular bölgesinde
lenfadenopatisi olan bir hastada bu lenf nodunun malign olma ihtimali %50’nin üzerindedir.
⁕ Lenfadenopatinin hangi lenf nodunda olduğu, yerleşimi de önemlidir. Örneğin inguinal
bölgede 1,5 cm boyundaki bir lenf nodu patolojik olmayabilir. Ancak supraclavicular
bölgedeki bir lenfadenopati genellikle maligndir.
⁕ Lenfadenopatinin büyüklüğü esasen çok önemli değildir ancak 2 cm’den büyük lenf nodları
nerede olursa olsun patolojik olarak değerlendirilir.
⁕ Lenfadenopatinin fikse olup olmaması ve kıvamı da önemlidir. Kanserle ilişkili olan
metastazik solid tümörlere bağlı lenfadenopatilerde lenf nodu fiskeyse, kanserin ileri evrede
olduğunu gösterir. Lenfadenopatinin o bölgeye invaze olması ve sertliği de hastalığın ileri
evrede olduğunu göstermektedir.
⁕ İyi bir anamnezin alınması özellikle enfeksiyon hastalıkları için önemlidir. Cinsel yolla
bulaşanlar sifiliz, HIV, gonokok enfeksiyonları gibi birçok enfeksiyonda lenfadenopati
görülebilir. Hastanın daha önce maruz kaldığı böcek ısırığı, aşı yaptırma, seyahat öyküsü, ilaç
kullanımı da ayrıca sorgulanmalıdır.
bu nedenle bu bölgelerde lenfadenopati saptarsak öncelikle bu bölgelere yoğunlaşmamız
gerekir.
Lenf Nodlarının Muayeneleri ve Bu Bölgelerdeki Lenfadenopatinin En Sık Nedenleri:
Servikal Lenf Nodları:Servikal bölge lenf nodlarının en yaygın bulunduğu bölgelerdendir. Bu nedenle mutlaka
ayrıntılı bir şekilde fizik muayenesi yapılmalıdır. Bu bölgedeki lenf nodları genellikle SCM
referans alınarak isimlendirilir. (SCM’nin arkasındaki lenf nodları posterior servikal nodlar,
yüzeyindekiler yüzeyel servikal nodlar ve derinindekiler derin servikal nodlar)
Bu bölgedeki lenfadenopatileri iki grupta inceleriz. Bunlar üst servikal lenfadenopatiler ve alt
servikal lenfadenopatilerdir. Servikal bölge lenfadenopatilerinde aklımıza enfeksiyonlar ve
maligniteler gelmelidir.
Üst servikal lenf nodları için ilk düşünmemiz gereken enfeksiyonlardır. (Faranjit, diş apseleri,
otit vs.)
Alt servikal lenf nodlarının lenfadenopatilerindeyse öncelikle maligniteyi düşünmemiz
gerekir. Bu bölgedeki lenf nodları supraclavicular ve skalen lenf nodlarıdır. Bunlardan
özellikle supraclavicular lenf nodları önemlidir, çünkü bu nodlardaki lenfadenopatiler çok
büyük olasılıkla maligniteyi düşündürür.
Sağ supraclavicular nod mediasteni, özofagusu ve akciğerleri drene eder. Bu nedenle sağ
supraclavicular nodun lenfadenopatilerinde akciğer, özafagus, meme kanserlerini ve
lenfomaları düşünmemiz gerekir.
Sol supraklaviküler lenf noda Virchow-Troisier lenf nodu denmektedir. Bu lenf noduna toraks
ve abdomendeki lenf akımı drene olur. Dolayısıyla bu bölgedeki bir lenfadenopati bize
lenfomaların yanı sıra bize abdomen bölgesindeki bütün organların kanserlerini (mide, kolon
ve rektum kanserleri) gösterebilir. Yaşlı bir kadında bu bölgedeki lenfadenopati genellikle
meme kanseri veya mide kanseriyle ilişkiliyken genç bir erkekteyse testis tümörüyle ilişkili
olabilir. (Testis ve overler daha önce abdominal yerleşimli olduklarından lenfatik drenajları
Virchow noduna olur.)
Aksiller Lenf Nodları:
Aksiller lenf nodlarını muayene ederken hastaya oturur pozisyon veririz ve hastamızın bir
kolu adduksiyonda olacak şekilde muayene ederiz.
Aksiller lenfadenopati kadın hastalarda görüldüğünde hastalara meme muayenesi yapılmalı ve
meme kanseri araştırılmalıdır.
Eğer bir hastada meme kanseri varsa ve aksiler lenf nodlarına metastaz yapmışsa bu
hastamızda aksiler diseksiyon yapılıp bu bölgedeki tüm lenf nodları çıkarılmalıdır. Ancak bu
durum hastamız için lenfödemle sonuçlanır. Bu nedenle bir meme kanseri vakasında aksiler
diseksiyon yapmadan önce meme kanserinin sentinel lenf noduna metastaz yapıp
yapmadığına bakarız. Sentinel lenf nodu bir tümörün ilk metastazını yapmasını beklediğimiz
lenf nodudur. Eğer sentinel lenf nodunda kanser hücrelerine rastlamazsak aksiler
diseksiyondan vazgeçeriz ve komplikasyon gelişmesini önlemiş oluruz. (Herhangi bir tümör
için sentinel lenf nodunu bu tümöre radyoaktif maddeyle işaretli kolloid veya mavi bir boya
verip bunu takip ederek yapıyoruz.)
Epitroklear Lenf Nodları:
Bu lenf nodunun lenfadenopatisi kolayca fark edilse de muayenesi sık sık atlanmaktadır.
Muayenesinde hastanın sağ elini sağ elimizle 90 derece fleksiyonda tutup sol elimizle dirseğin
arkasını muayene ederiz.
Epitroklear lenf nodu 0,5 cm den büyükse patolojiktir. Patolojisi birçok lenfomada,
sarkoidozda, HIV ve sekonder sifilizde görülür. Ayrıca leprada da sık sık lenfadenopatisi
görülen bir lenf nodudur. Ancak günümüzde lepra gitgide azaldığı için bunun klinik bir
önemi kalmamıştır.
Bacak Lenf Nodları:
Alt ekstremiteyi ve inguinal bölgeyi drene eder. Lenfadenopatileri çok sıktır ve genellikle
normal kabul edilir ancak lenfomalarda, sekonder sifiliz, genital herpes, şankroid gibi
durumlarda da lenfadenopatileri görülebilir. Testis ve overlerin lenfatik drenajı burada değil!!!
Lenf Nodu Muayenesinde Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Muayenede lenf nodunu parmak uçlarıyla yukardan aşağı, sağdan sola doğru palpe etmeliyiz.Ve mutlaka lenf nodunun yerini, büyüklüğünü, lokalizasyonunu; lenf nodunda hassasiyet olup
olmadığını; lenf nodunun kıvamını ve fikse olup olmadığını muayene etmeliyiz.
Derin Lenf Nodları:
Derin lenf nodları çok sayıda bulunan; muayene edemediğimiz lenf nodlarıdır. Genellikle
mediastende ve karında bulunurlar. Bu nodlardaki lenfadenopati daha çok BT, MR ve
ultrasonografi sırasında belli olur.
Lenfadenopatiler tek bölgeyi değil de birden çok bölgeyi etkiliyorsa bu lenfadenopatilere
jeneralize lenfadenopatiler denir. Jeneralize lenfadenopatiler genellikle sistemik hastalıklarda
görülür.
Hiler/mediastenel lenfadenopatiler bilateralse sıklıkla sarkoidoza işaret eder ancak ayrıca
kalsifiyeyse tüberküloza da işaret ediyor olabilir.
Sister Marry Joseph nodülü tarihsel önemi olan bir nodüldür. Hemşire Marry ameliyatlardan
önce batınını sterilize ettiği hastalardan abdominal kanseri olanlarında bu nodülü fark etmiştir.
Daha sonra bu nodüle Sister Mary Joseph nodülü denmiştir.
Lenfadenopatili Bir Hastada Biyopsi
Hocamız dersin sonunda işlediği bu bölümde dersin en önemli kısmının burası olduğunubelirtti.
Lenfadenopatili bir hastada biyopsi yapabilmemiz için:
1. Hastada nedeni açıklayamayan lenfadenopati olmalı,
2. Lenfadenopati 3-4 haftadan uzun sürmeli,
3. Lenfadenopati yüksek riskli özellikler taşımalıdır. (Supraclavicular lenfadenopati,
lenfadenopatiyle beraber ateş, kilo kaybı, gece terlemesi olması, lenfadenopatinin
antibiyotik tedavisi sonrası geçmemesi ve hastanın ileri yaşta olması gibi)
Biyopsi yapılacak lenf nodu seçilirken
1. En büyük,
2. En riskli,
3. En kolay ulaşılır lenf nodu seçilmelidir.
Biyopsi mutlaka eksizyonel yapılmalıdır!
Yorum Gönder