Hipertansiyonu Olan Hastaya Yaklaşım
Hipertansiyon oluşumunda böbrek primer rolü olan bir organ.
2 önemli rolü var.
1.Etyopatogenez:
Yani HT oluşumunda böbreğin temel rolü var.
2.Hedef Organ: Uzun
süreli yüksek kan basıncının organizmada etkilediği ve organ hasarına yol
açtığı dokulardan birisi de böbrek. Nitekim hipertansiyona bağlı gelişen
sorunlardan birisi de Kronik Böbrek Yetmezliği.
Neden hipertansiyonu bu kadar iyi öğrenmemiz gerekiyor?
1.Çok sık rastlanan bir hastalık olması.
Şuan Türkiye’de
erişkinlerin %30’u hipertansiyon hastası. Normalde kabul edilen HT sınırı
140-90. Ancak “Amerikan Hipertansiyon Cemiyeti*” HT ile ilgili yeni bilgileri
ve önerilerini sundu ve sınırı 130-80 olarak belirledi. Bu sınıra bakarsak
Amerikalı erişkinlerin %50’si HT hastası. Ancak buna bakarak ABD, HT
hastalarının en çok yaşadığı ülke dememeliyiz. Çünkü sınırı 140-90 kabul
edersek bu oran %50’den %28’e düşüyor.
ABD ve Kanada, Türkiye’den daha düşük hipertansif
popülasyona sahip. Bunun nedeni ABD ve Kanada, bu HT’lu hasta popülasyonunun
oluşturduğu ekonomik maliyetin ve insan gücü zararının farkına vardı. HT
hastalarının ilerde kendisine çok masraf çıkardığını, çabuk öldüğünü ve iş gücü
kaybına neden olduğunu anlayınca HT’u önlemeye yönelik çok ciddi çalışmalar
yaptı. Yani buradan çıkaracağımız sonuç; HT
önlenebilen bir hastalık.
2.Ölüm nedeni olması.
Şuan dünyanın her yerinde tüm ölüm sebepleri arasında, HT ve
buna bağlı komplikasyonlar en önde gelen faktör.
Hipertansiyon neye deriz?
Bunu iyi kavramamız gerekiyor çünkü bilinmesi gereken
sınırlar çok değişiyor. Örneğin hocamızın zamanında HT sınırı 160-90’dı. Ancak
daha sonra bu rakamın yüksek olduğu ortaya çıktı. Yani daha düşük kan
basınçlarında organ hasarı meydana geldiği belirlendi. Önce 140-90’a indi.
Hatta daha sonra kronik böbrek yetmezliği, koroner arter hastalığı, kalp
yetmezliği, diyabet hastalarında 130-80 olsun dendi.
Sınırlar çok değişken olduğu için biz HT’u şöyle
tanımlıyoruz; Kan basıncının organlarda hasar yapacak düzeye ulaşması. Şuan kabul ettiğimiz sınır 140-90.
İnsanları alıp uzun yıllar incelemişler ve bakmışları ki kan
basıncın ın oluşturduğu hasar 110’dan itibaren başlıyor. Örneğin 2 kişi var.
Birinin basıncı 105, diğerinin 120. Aslında ikisini de normal kabul ediyoruz
ama çalışma gösteriyor ki 120 olanın ömrü 105’e göre daha kısa. (Sadece HT baz
alınırsa.)
Şuan HT sınırını 140-90 kabul ediyoruz. Oysaki grafikteki
ivmelenme 110’dan itibaren başlıyor. Buradan çıkan sonuç, tansiyon ne kadar düşükse o kadar iyi. Bundan yola çıkarak HT
sınırını yavaş yavaş aşağı çeken araştırmacılar, tansiyonu çok düşürmenin de ölüme
sebep olduğunu görmüş.
Yani anlayacağımız mortalite, tansiyonu çok yüksek olanda da çok düşük olanda
da yüksek. Bu nedenle kararlar tekrar gözden geçirilmiş ve günümüzde kabul
edilen HT sınırı 140-90 olarak belirlenmiştir.(Amerika bunu 130-80 olarak kabul
etse de bu çok kabul görmedi.) Burada bir istisna var; ileri yaş. 65 yaş
üstünde sınırı 150-90 kabul ediyoruz. Tabi tartışmalar sürmekte, tüm sınırlar
her an değişebilir. (Seneye staja gidince hocamız bize yeni normal sınırın
130-80 olduğunu söyleyebilir. Şuan ABD 130-80 olarak belirledi ama fazla kabul
görmedi.)
HT çok yaygın
bir hastalık olduğu için ülkeler sınırları hekimlerin kararına bırakmamışlar.
Bu nedenle çeşitli kılavuzlar var. Kılavuzları her ülkeden konuyla ilgili
hekimler bir araya gelip önceki çalışmaları ve son verileri gözden geçirdikten
sonra bunların sonuçlarına göre hazırlıyor. Kılavuzlarda hangi hastalığa nasıl
yaklaşılması ve ne gibi tedavi verileceği bilgisi de yer almaktadır. Şuan
dünyada HT için kabul edilen 2 kılavuz var. ESH (Europa Society of Hypertension) ve JNC (Joint National Committee).
İki kılavuz arasında belirgin bir fark yok ancak HT ile ilgili bir araştırma
yapacaksak ikisini de dikkate almamız gerekiyor. Türkiye’deki hekimlerin yarısı
JNC, yarısı ESH kullanıyor. İkisinin ortak olan bulguları var. Bunlar 120-80 altı ideal, 140-90 üstü HT.
İki kılavuz arasındaki fark ESH’nin biraz ayrıntılı olmasından kaynaklanıyor. (Aşağıdaki tablo çok önemli.)
ESH
|
Sistolik/Diyastolik KB
|
JNC
|
Optimal
|
<120/80
|
NORMAL
|
Normal
|
120-129/80-84
|
PREHİPERTANSİYON
|
Sınırda Hipertansiyon
|
130-139/85-89
|
|
Evre 1
|
140-159/90-99
|
EVRE 1
|
Evre 2
|
160-179/100-109
|
EVRE 2
|
Evre 3
|
>180/110
|
(Şekil 4)
Neden hipertansiyonu evrelendiriyoruz? (Evlendiriyoruz diye okuyanlar :/)
Çünkü tedavi yaklaşımı bu evrelendirmeye göre yapılıyor.
Örneğin evre 1 hastaya sadece yaşam
tarzı değişiklikleri önerilip ilaç verilmezken, evre 2 hastaların tümüne tanı
konulduktan sonra ilaç verilir. Bu nedenle evrelendirme önemli.
Son zamanlarda HT kan basıncı sınırının aşağıya doğru kayma
eğilimi var. Ne sakıncası var? Karşımızdaki hasta popülasyonu artıyor. Eğer
Türkiye’de HT sınırını 130-80’e indirirsek tedavi edilmesi gereken 35 milyon
kişi olur. Şuan Türkiye’de 20 milyon hipertansif olduğu varsayılıyor. Bunun 9,5
milyonu henüz HT hastası olduğunun farkında değil. Çünkü “Tansiyonu olan
hastanın göğsü ağrır, çarpıntısı olur, kendini iyi hissetmez” diye
düşünüyorlar. Bu belirtiler olmayınca da kan basıncı ölçtürme ihtiyacı
hissetmiyorlar. İşte bu kişiler ilerde bize kalp yetmezliği ile, böbrek
yetmezliği ile, diyaliz hastası olarak gelecekler. Şuan diyalize giren her 100
hastadan 10-15’inin hastalığı HT’dan kaynaklanıyor. Haftada 3 kez diyalize
girmeleri gerekiyor. Her hastanın aylık maliyeti 5000 TL’yi buluyor. Eğer o
hastalar önceden kan basıncı ölçtürüp, hipertansiyonun farkına varıp 2-3
liralık ilaçlar alsaydılar şuan bu duruma gelmeyeceklerdi. Buradan çıkarmamız
gereken sonuç; HT asemptomatik
seyredebilir.
Genellikle 40’lı yaşlar primer HT’un başlama yaşı. 30 yaşını
geçmiş ve hastaneye herhangi bir sebepten gelen kişiye daha önce tansiyon
ölçtürüp ölçtürmediğini mutlaka sormalıyız. Bunu araştımalıyız ki ilerde HT’a
bağlı hedef organ hastalığı ile gelmesinler.
Tansiyon yaşla
birlikte artar, özellikle sistolik kan basıncı. Diyastolik kan basıncı 50’li
yaşlardan sonra aşağıya düşmeye başlar. Yani sistolik kan basıncı yaşla
birlikte sürekli artarken diyastolik kan basıncı 50’li yaşlara kadar artar,
daha sonra azalmaya başlar. Bu nedenle 50 yaşını geçmiş büyüklerimizde 170-70,
160-60 gibi geniş nabız basıncı ölçeriz. (Sistolik basınç ile diyastolik basın
arasında oluşan fark nabız basıncı
değerini gösterir.)Hipertansif bir hastayla karşılaştığımızda ne yapmalıyız?
Nefroloji ünitesi hipertansiyon bölümü bu sene yaklaşık
10.000 hastaya yeni HT tanısı koymuş. Bu 10.000 hastanın 1000’i bize burun
kanaması, göğüs ağrısı, kendimi iyi hissetmiyorum, baş ağrısı gibi sebepler
gelmiş ve HT tanısı almış. 9000 hasta ise bize asemptomatik gelmiştir. 9000
hastanın 5000-6000’i tesadüfen kan basıncını ölçtürmesi sonucu yüksek olduğunu
fark edip gelmiş (Misafirlikte falan ölçtürüp). 4000 hasta ise diğer bölümlere
farklı hastalıklarla başvurduktan sonra ölçülen tansiyon sonrası gelmiş.
Örneğin dermatolojiye kaşıntı nedeniyle, genel cerrahiye safra kesesindeki taş
nedeniyle, intaniyeye gribal enfeksiyon nedeniyle başvurmuş Orda yapılan
tansiyon ölçümlerinde yüksek bulunmuş. Yani bu 9000 hasta asemptomatik hasta.
Bu nedenle şikayeti olmayan hastaların tansiyonu normaldir diye düşünmemeliyiz.
En yakınımızdan başlayıp 30’lu yaşlarda tansiyon ölçtürmemiş kişiler varsa
tansiyonlarını ölçmeliyiz.
Böyle bir hasta bize geldiğinde ilk iş tansiyon ölçmek. Ama
bildiğimiz gibi tansiyon değerleri gün içinde çok değişkenlik gösteriyor. Bunu
pozisyon, o anki davranışlar, açlık-tokluk, stres ve bir sürü şey etkiler.
Tansiyon ölçerken dikkat etmemi gereken konular var. Örneğin
uygun manşonu seçtik mi, ölçmeden önce hasta kahve-çay-sigara içmiş mi, stres
durumu nasıl, tartışmaya girmiş mi, ölçerken kolunu desteklemesi, ortamın
sıcaklığı, hasta konuşmamalı, hasta bacak bacak üstüne atmamalı vs. bunlara
dikkat etmeliyiz. Bunların her biri kan basıncını en az 5-10 mmHg etkiliyor. Bu
kurallara kesinlikle dikkat etmeliyiz. Aksi takdirde ölçtüğümüz kan basıncı
bizi yanıltabilir.
Manşon seçimi de önemli. Örneğin kilolu birisinde şuana
kadar gördüğümüz manşon boyutlarıyla ölçüm yaparsak olduğundan daha yüksek ölçeriz.
Ölçüm yaparken manşonun hava dolu olan kesesi kolun %80’ini çevrelemeli. Eğer
normalde kullandığımız manşonu zayıf hastalarda kullanırsak fazla dolamamız
gerekir ve olduğundan daha düşük ölçeriz. Kilolu hastalarda kullanırsak da
%80’e ulaşamayacağımız için daha yüksek ölçeriz.
İlerde vizite gidince en az 1-2 dk. arayla mutlaka 2 ölçüm
yapıp bunların ortalamalarını almalıymışız. (Evde ölçüm yapılırken de bu kurala
dikkat edilmeli.) Eğer bir hasta bize ilk defa geliyorsa 2 koldan da 2 kere
ölçmeliyiz. Bu ölçümlerimizde 2. Ölçüm genellikle biraz daha düşük çıkar. Çünkü
ortama uyum sağlanmıştır. Bundan sonra 2 koldan 2 ölçüm yaptık ve diyelim ki
hepsi farklı çıktı. Elimizde 4 tane tansiyon değeri var. Buradan doğru olanı
nasıl bulacağız? En yüksek olanı, en düşük olanı veya hepsinin aritmetik
ortalamasını alırsak yanlış yaparız. Şöyle yapıyoruz, her bir kolun ayrı ayrı tansiyon değerlerinin ortalamasını alıyoruz. Yüksek
olan taraf bize doğru tansiyon değerini verir. Bundan sonraki ölçümlerde de
o tarafı kullanıyoruz. Üç ay sonra kliniğe tekrar geline biz iki taraftan da
tansiyon ölçmeyeceğiz.
İki taraf arasında fark olur mu?
İki taraf arasında tansiyonun aynı olması çok nadirdir.
Genellikle az bir farklılık olur. Ama buradaki kritik nokta iki taraf arasındaki kan basıncı farkı 15
mmHg ve üzerinde olmamalıdır. Eğer böyleyse bir anormallik vardır. Eğer
aradaki fark 15 ve üzerindeyse sorun
düşük olan taraftadır. O tarafa giden kan akımını azaltan bir patoloji var
demektir. Düşük olan tarafta tıkanıklık, darlık olabilir. Bunu yapan temel
sebeplerden biri aterosklerozdur ve
sık görülür. Yaşlılık, sigara, daha önce geçirilmiş kalp krizi ve inme, bypass
öyküsü ve cinsiyetin erkek olması ateroskleroz riskini arttırır. Bu hastalarda
bir tarafta sistolik basınç 110 iken diğer taraf 180 olabilir. Eğer hep aynı
taraftan ölçülürse ve normal bulunursa bir sorun olmadığı düşünülebilir. Bu
yüzden ateroskleroz potansiyeli olan hastalarda her zaman iki taraflı
ölçmeliyiz. Nadiren Takayasu Vaskuliti dediğimiz orta çaplı arterleri tutan
hastalıkta da iki tarafta fark olabilir. Genç kadınlarda daha sık görülür. Buna
da dikkat etmeliyiz.
Hipertansiyon tanısı 1 kere yapılan ölçümle veya 1 günde
yapılan farklı ölçümlerle konulamaz. HT tanısını aynı günde koymak çok nadir
bir durumdur. Ancak istisnai durumlar var.
1.
Tansiyonu
yüksek ölçtüğümüz ve aynı zamanda
hedef organ hasarı saptadığımız kişilerde (örn. Sol ventrikül hipertrofisi
veya göz dibi muayenesinde hipertansif retinopatiyle uyumlu değişiklikler) HT
tanısı hemen konulabilir.
2.
Tansiyonu
çok yüksek olan hastalara da (örn. Sistolik 180 ölçtük) hemen HT tanısı
koyabiliriz.
3.
Gebelik.
Gebelerde de 6 saat arayla 2 ölçüm yaparsak ve yüksek bulursak aynı günde HT
tanısı koyabiliriz.
Bunun dışında hiçbir hastaya o gün tansiyonu yüksek ölçtük
diye HT tanısı koyamayız. Ama olabileceğini söyleyebiliriz ve sık tansiyon
ölçümü yaparak HT olup olmadığını doğrulayabiliriz.
Hipertansiyon düzeltilemez. Sadece ilaçlarla kontrol altına
alınabilir. Bu nedenle ömür boyu sürecek bir tedaviyi 1 günlük tansiyon
ölçümleriyle koyamayız.
Sık ölçümü nasıl yapabiliriz?
Hastayı her zaman hastaneye çağırıp ölçüm yapamayız,
yapmamalıyız. Sonuçta beyaz önlük hipertansiyonu denen bir sorun var. (Beyaz
Önlük Hipertansiyonu: Hasta hastanede ölçüyor yüksek çıkıyor, eve gidiyor
normal çıkıyor.) İkincisi bizim (yani ilerde doktor olunca biz) buna ayıracak
vaktimiz yok. Bu nedenle sık ölçüm için 2 yöntemimiz var.
1.Ev Ölçümleri (Ev Ölçüm Cihazları=Home Measurement)
Ev ölçümlerinde HT
sınır 135-85. Bir hasta ev ölçümlerini not edip getirdiğinde ortalamasını
alınca 135-85 altında olmalı. Üstündeyse HT olduğunu kabul ediyoruz. Ev
ölçümleri sabah ve akşam yapılır. Ölçüm kurallarına da kesinlikle dikkat
edilmesi gerekiyor.
2.Ambulatuvar Kan Basıncı İzlemi
24 saat boyunca her yarım saatte bir ölçüm
yapan bir cihaz olan Holter Cihazını takıyoruz. Hastaya bunu taktıktan sonra
günlük yaşamına devam ediyor. Ertesi gün bize geldiğinde muhtemelen 70-80 ölçüm
yapılmış oluyor ve bunun ortalamasını alarak tansiyon değerine ulaşıyoruz.
Bunun sonucunda tansiyon tanısını kesinleştiriyoruz. Burada sınır 130-80. Biraz pahalı bir cihaz ama giderek ucuzluyor.
Tansiyon aletleri neredeyse her yerde satılmaya başladı. Bu
nedenle insanların içinde bir güvensizlik başladı. “Acaba bu alet doğru mu ölçer?”
diye. Bu nedenle uluslararası hipertansiyon örgütleri var ve bu tansiyon aleti
testleriyle en çok uğraşan da BHS(British Hypertension Society). BHS’nin
sitesinde piyasadaki hemen hemen bütün aletlerin değerlendirmesi var. Bilinmesi
gereken şeylerden biri de en gelişmiş cihazlar üst koldan ölçen cihazlar. Bu
nedenle hastalara üst koldan ölçen cihazları önermeliyiz.
Cıvalı cihazların ölçtüğü değerler çok güvenilirdir ancak
civanın oluşturabileceği tehlikelerden dolayı bu cihazlar da çok yakın zamanda
tarihe karışacak. Birçok ülkede de yasak zaten.(İsveç, Norveç, Danimarka,
Finlandiya.)
Hipertansiyon Sınıları
Normal Muayene: 140-90 mmHg
Ev Ölçümlerinde: 135-85 mmHg
Ambulatuvar Kan Basıncı İzlemi: 130-80 mmHg
Yaşlılarda (65+): 150-90 mmHg
-SON-
ÖZET
Neden iyi öğrenmeliyiz?
1.Yüksek
Morbidite: Çok sık rastlanılan bir hastalık. Türkiye’deki erişkinlerin %30 HT
hastası.
2.Ölüm
nedeni: Tüm dünyada tüm ölüm sebepleri arasında ilk sırayı HT alıyor.
Hipertansiyon neye deriz?
Kan basıncının organlarda hasar yapacak düzeye ulaşmasına
denir. Şuan kabul edilen sınır 140-90(ABD’de 130-80)
HT Evrelendirmesi
Evrelendirmede
kabul edilen 2 kılavuz var. ESH ve JNC. (Şekil 4’e kesinlikle bakınız.)
İkisinin ortak bulgusu; 120-80 altı ideal, 140-90 üstü HT.
Neden evrelendiriyoruz?
Çünkü
tedavi yaklaşımı buna göre belirleniyor. Örneğin evre 1 hastaya sadece
yaşam tarzı değişiklikleri önerilip ilaç verilmezken, evre 2 hastaların tümüne
tanı konulduktan sonra ilaç verilir.
*Türkiye’de
yaklaşık 20 milyon HT hastası olduğu varsayılıyor. Bunu 9,5 milyonu farkında
değil. Yani HT asemptomatik seyredebilir.
*Genellikle 40’lı yaşlar HT başlama yaşı.
*Sistolik basın yaşla birlikte sürekli artarken diyastolik
basınç 50’li yaşlara kadar artar, daha sonra azalmaya başlar. Bu nedenle 50+
hastalarda geniş nabız basıncı ölçeriz.(Nabız basıncı: Sistolik-Diyastolik
farkı)
*İki kol arası ölçümlerde 15 mmHg ve üstünde fark olmamalı.
Eğer varsa düşük olan tarafta ateroskleroz gibi tıkanma veya darlık
anomalilerini düşünmeliyiz.
*Bir hastaya 1 günde yapılan ölçümler ile HT tanısı
konulamaz. Ama 3 istisnası var.
1. Tansiyonu
yüksek ölçtüğümüz ve aynı zamanda hedef organ hasarı saptadığımız kişilerde
2. Tansiyonu çok çok yüksek ölçtüğümüz
kişilerde (Örn. 180 sistolik)
3. Gebelerde
de 6 saat arayla 2 ölçüm yaparsak ve yüksek bulursak aynı günde HT tanısı
koyabiliriz.
Hipertansiyon
Sınıları (mmHg)
Normal Muayene: 140-90
Ev Ölçümlerinde: 135-85
Ambulatuvar İzlem (Holter Cihazı): 130-80
Yaşlılarda (65+): 150-90
Yorum Gönder